В архивный отдел Администрации 
 муниципального образования
 «Духовщинский район»    Смоленской области
                                                                             
________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество)___________________________________________
 проживающего по адресу (полный адрес заявителя):                                                                                                 ___________________________________________                                                                                             ___________________________________________                                                                                              
                                                                    
заявление.

      Прошу выдать архивную справку о награждении медалью (знаком, грамотой): 
медалью «______________________________________________________________»

Дата выдачи:      ___________                

Место работы, в качестве кого работал(а)в момент награждения:            ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________
 Фамилия, имя, отчество на момент награждения: изменялись, не изменялись (нужное подчеркнуть):________________________________________________

«___»___________ 20___г.                                                              ______________
                                                                                                                 		(подпись)