В архивный отдел Администрации 
 муниципального образования
 «Духовщинский район» Смоленской области
                                                                             
  ____________________________________
                    фамилия, имя, отчество ________________________________________ 
                                         
проживающего по адресу (полный адрес заявителя):                                                                                                 __________________________________________________________________________________                                                                                                _________________________________________
                                                              
заявление.

      Прошу выдать архивную справку о заработной плате 
(название организации):   __________________________________________________                         

Период работы, в качестве кого работал(а):___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 Фамилия, имя, отчество на период работы: изменялись, не изменялись (нужное подчеркнуть):_______________________________________________________

«__»_____________  год                                                               ______________
	                                                                                                                     (подпись)