В архивный отдел Администрации 
 муниципального образования
 «Духовщинский район»    Смоленской области
                                                                             
 ________________________________________                    			(фамилия, имя, отчество) _________________________________________

 проживающего по адресу (полный адрес заявителя):                                                                                                 ___________________________________________                                                                                             ___________________________________________                                                                                              
                                                                   
заявление.

      Прошу выдать архивную справку о выделении земельного участка (отказе от земельного участка): на имя __________________________ в размере _____га на территории ___________________________  в _________ году, для оформления документов на  вступление в наследство.

«___»__________ 20__г.                                                                     _______________
                                                                                                                       		(подпись)