В архивный отдел Администрации 
 муниципального образования
 «Духовщинский район» Смоленской области
                                                                             
________________________________________
                    фамилия, имя, отчество ___________________________________________ 
                                         
 проживающего по адресу (полный адрес заявителя):         

                                                                                        
                                                                    заявление.

      Прошу выдать архивную справку,  подтверждающую мою трудовую деятельность (название организации)_____________________________________________________________________________________________________________________________________
Период работы, в качестве кого работал(а):___________________________

____________________________________________________________________________________________________________________
 Фамилия, имя, отчество на период работы:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

«____»_________ 20___г.                                                        ___________________
                                                                                                             (подпись)